原发性干燥综合征的神经系统损害

目的　探讨原发性干燥综合征的神经系统损害。方法　从电生理、病理及其它实验室检查，分析22例原发性干燥综合征合并神经系统损害的临床特征及病变部位。结果　7例原发性干燥综合征合并神经系统损害的患者中，周围神经病变6例，多发性硬化1例。结论　原发性干燥综合征合并神经系统损害以周围神经病变为主，其神经系统症状可出现在原发性干燥综合征诊断之前。

原发性干燥综合征(primary sjogren syndrome， pss)，是一种累及外分泌腺的慢性炎症性的自身免疫性疾病，主要侵犯泪腺和唾液腺，起病隐袭，进展缓慢，少数进展较快，并可累及其它系统的损害［1］，其合并神经系统损害虽低于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、重症肌无力［2］等自身免疫性疾病，但以周围神经病变、中枢神经系统损害及周期性麻痹为首发或主要表现的病例并不少见。本文报道通过我院临床资料重点探讨原发性干燥综合征合并神经系统损害的特征。

1　资料和方法

我院自1990年1月～1999年1月共收治了原发性干燥综合征患者22例，均为女性，年龄24～68(44.2±3.6)岁，病程2～12(4.1±1.5)年不等。在22例原发性干燥综合征中，合并神经系统损害7例，其中周围神经损害6例，中枢神经系统损害1例。

原发性干燥综合征采用国内外通用的诊断标准［3］，所有患者均行抗核抗体谱、血沉、类风湿因子、schirmer试验、免疫球蛋白测定、自然唾液流量测定、角膜荧光染色、腮腺造影检查，部分患者还进行唇腺活检，排除重叠综合征或合并其它慢性炎症性结缔组织病、艾滋病、淀粉样变、淋巴瘤、移植物抗宿主反应等疾病。

2　结果

根据董怡等［4］报道，将原发性干燥综合征合并神经系统损害归纳为以下几个类型： (1) 癫痫型； (2) 多发硬化型； (3) 偏瘫型； (4) 偏盲型； (5) 精神障碍型； (6) 颅神经病变型； (7) 周围神经病变型。 其中以周围神经病变型为多见(5/9例)。本组原发性干燥综合征合并神经系统病变7例中，有6例为周围神经病变型，另1例为多发硬化型，其它各类型尚未见到。合并神经系统损害临床表现见附表。

3　免疫学特点及治疗 7例均有高球蛋白血症，血沉增快。有5例抗干燥综合征a抗体(ssa)(+)及抗干燥综合征b抗体(ssb)(+)，有4例抗核抗体(ana)≥1∶125，3例类风湿因子(rf)(+)，有1例血及脑脊液髓鞘素碱性蛋白(mbp)及其抗体(mbp-ab)阳性。6例用肾上腺皮质激素治疗，2例加用雷公藤，例3加用环胞菌素a。结果3例好转，3例症状略有好转，1例死于肺炎、心衰。

4　讨论

原发性干燥综合征合并神经系统损害并不少见，其中以周围神经损害为主，中枢神经系统损害近年来也有报道。周围神经损害以感觉性多神经病变和/或多神经炎最常见，主要表现为局灶性或弥散性损害［4］。国外报道原发性干燥综合征患者中，有10%～30%合并周围神经损害，本组资料统计显示27.3%(6/22)原发性干燥综合征患者合并周围神经损害，4.5%(1/22)合并中枢神经系统损害。

本组7例原发性干燥综合征合并神经系统病变患者中，其主要神经损害表现有以下几个方面： 运动障碍6例，其中伴有肢体远端呈手套、短袜样痛觉减退、腱反射减弱或消失5例；病理征阳性、腱反射亢进1例；还可出现肢体麻木、疼痛，音叉觉消失，触觉减退，视力减退，尿潴留等其它神经系统症状和体征。肌电图提示周围神经损害4例。7例均有血igg增高，有5例血清抗ssa及ssb抗体阳性，有4例ana(+)，3例rf(+)，而抗核糖体(rnp)、抗sm抗体、抗dna抗体均为阴性，这与国内外作者报道相似［5～7］。

国内董怡等报道的9例原发性干燥综合征合并神经系统损害的患者中，神经系统损害在干燥综合征发病后4年以上［5］。本组有3例原发性干燥综合征合并神经系统损害的病例，先出现神经系统症状，后出现外分泌腺症状，才被诊断为原发性干燥综合征，相隔0～8(2.6±0.5)年不等，与griffin报道结果相似［8］。如例1出现广泛的神经系统和骨骼损害，而此类患者的早期口干、眼干症状往往被患者及医生忽略，其它系统损害常成为患者就诊的主诉，因此及早诊断、及早治疗，对改善患者的预后尤其重要［9］。

本组例3，以双眼视力下降、截瘫为主要表现，头颅及脊髓mri发现桥脑、侧脑室旁、脊髓胸段有病灶，提示临床诊断为多发性硬化视神经脊髓炎型，而国内外文献报道中枢神经系统病变还可出现偏瘫、失语、癫痫及颅神经麻痹等，说明原发性干燥综合征的中枢性神经系统病变可呈弥漫性、多部位损害。一般免疫科大夫认为多发性硬化是原发性干燥综合征神经系统表现的一部分，但神经科医生则认为多发性硬化和原发性干燥综合征是相互独立的［9］。我们认为，多发性硬化是主要累及中枢神经系统的自身免疫性疾病，原发性干燥综合征是主要累及外分泌腺的自身免疫性疾病，既然二者均为自身免疫性疾病，就有合并之可能，并非多发性硬化是原发性干燥综合征的一部分。

国外文献报道原发性干燥综合征合并周围神经损害主要在后根、神经节，以深感觉障碍为主，也可出现无力，影响痛觉和温度觉较少。周围神经损害的病理改变主要是：后根有严重脱髓鞘改变，后根和神经节有淋巴细胞浸润，部分患者有神经轴索变性、皮神经单核细胞血管周围炎性浸润［8］。本组例3，临床考虑原发性干燥综合征合并多发性硬化，血和脑脊液检查示髓鞘素碱性蛋白增高，且其抗体阳性，脑脊液改变更为明显，说明中枢神经系统中存在髓鞘素碱性蛋白抗体，这可能是其反复发作的病理基础。

原发性干燥综合征合并神经系统病变的治疗问题，文献报道多采用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，大多数治疗后神经系统症状不能完全消失，仅得到病情缓解，严重病例可合并其它疾病而死亡。因此，对于原发性干燥综合征合并神经系统病变，尤其是合并中枢神经系统病变者，宜在甲基强的松龙冲击的同时考虑血浆置换疗法或免疫球蛋白治疗，但其缺点是价格昂贵，并受到医院条件的限制。